湖北中医药大学 周安方
疑难杂病，又有“疑难杂症”、“疑难杂证”、“疑难病”之称。“症”，症状也；“证”，证候也。但相对“病”而言，临床上对“症”、“证”的诊断并不十分困难，或者对“症”、“证”的治疗并不十分困难；“疑难病”而无“杂”，则非数病同患，但临床上所见的“难治病”常常是数病同患，所以治疗才非常困难。因此，我个人觉得称“疑难杂病”较妥。
1 基本概念
1.1 疑
疑，汉·许慎《说文解字》说：“惑也”。疑难杂病之“疑”，从西医学角度来说，就是病因不清、症征复杂、疑惑多歧、难下诊断的一类疾病。从中医学角度来说，就是证候复杂、主次不明、真假难辨、难下诊断的一类疾病。
1.2 难
病程漫长，或病情严重，目前缺乏特效的治疗方法和手段，不能彻底治愈，或虽有比较有效的治疗方法和手段，但取效非常缓慢，而且易于复发，因此要彻底治愈则非常困难。
医学发展到现阶段，尚无有效防治措施的疾病，如克氏综合征；新出现或新发现的疾病，如艾滋病；尚不完全认识的疾病，如恶性肿瘤；收效缓慢、反复发作、病程漫长的疾病，如肾衰竭等。
1.3 杂
杂，就是身罹数疾，或兼夹有多种合并症、并发症。患者常常是数病同患，数证兼夹，且病与病、证与证之间常常相互影响、相互促发，从而造成恶性循环，导致其治疗非常困难。
中医临床上所见的疑难杂病，有的不一定是疑、难、杂俱全，故有的是疑而不杂，有的是杂而不疑，有的是难而不疑，但却都是难治病证。
疑难杂病的疑难程度，不仅取决于患者体内错综复杂的病机和正邪斗争的胜负等因素，而且与医生的学术水平和临证经验有着密切的关系。因此，疑难杂病是一个不确定的概念，一是具有相对性，即相对于这一医生可能是疑难病，而相对于另一医生或许就不是疑难病；二是具有动态性，即相对于这一病期、这一病证可能是疑难病，而相对于另一病期、另一病证或许就不是疑难病。
2 难治原因
2.1 病程漫长
病情呈慢性化发展，不能取得速效，或在短期内难以治愈，需要长期坚持治疗。由于在患病初期失治或误治，以致迁延不愈，导致变证丛生，反复发作；或隐患常在，一旦遇到诱因，就会渐渐加重；或初愈之后，未能保养，违反禁忌，使之愈而复发，导致缠绵不愈。有的疾病正气至虚或邪气大实，病根深固，病程漫长。如有的阳痿患者，病程在数年以上，四处辗转求医，中西久治少效，病情不轻反重，心理压力巨大，焦虑抑郁交作，加之夫妻关系紧张，造成治疗更加困难。
2.2 数病兼夹
难治病例中，有相当一部分是数病兼夹为患，如不育症，可同时患有子虚（包括子弱、子萎）、子痈、筋瘤、精浊、血精；阳痿，可同时患有子虚、脑瘤、消渴、瘿病；消渴，可同时患有翳障、痈疽、心悸、水肿、阳痿；瘿病，可同时患有心悸、眼病、消渴、阳痿。
由于数病同患，其病机非常复杂，常常是数机同在；其证候也非常复杂，常常是数证并存。数病或数证同治，则分散药力，疗效不佳；各病或各证分治，则此愈彼甚，彼愈此甚，疗效亦差。
2.3 形神同病
有的患者四处辗转求医，耗费了大量的时间、金钱，不仅给患者造成巨大的经济困难，而且给患者造成极大的心理负担，最终使患者身心俱病，身形之病加重心理之病，心理之病加重身形之病，从而形成恶性循环，导致久治不愈。
2.4 尚无良法
医学发展到现阶段，仍然有不少疾病缺乏有效或特效的治疗方法与手段，如克氏综合征、前列腺癌等疾病；有些疾病，在早期没有得到及时恰当的治疗，以致延绵至晚期，造成多脏受损，甚至多脏虚衰，目前尚无回春良法，因而难以治愈。
3 辨证要领
3.1 辨并病、合病
并病，原指伤寒一经病变未解，又出现另一经的病变，因此两经病证同时存在。这里引申为一病未愈，又出现另一疾病，两病在发病时间上有先后之别，且两病之间有一定的因果关系，如消渴并发阳痿。临床上治疗并病的原则，是主治原病，兼治并病。
合病，原指伤寒两经或三经同时受邪发病，如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等。这里引申为两病或数病同时发生，在发病时间上没有先后之分，且数病之间没有因果关系，如筋瘤合并子痈。临床上治疗合病的原则，是数病同治，但要分清何急何缓、何轻何重，在治疗用药上当有所侧重。
3.2 辨主病、次病
疑难杂病常常是数病同患，在数病之中，必然有一个病是主病。因此，要善抓主要矛盾，也就是要善抓关键疾病，即影响全局的疾病，抓住了关键疾病，其他疾病就可迎刃而解。如消渴病，对同时患有水肿、心悸、翳障、痈疽、阳痿者，如果水肿是影响机体的关键疾病，那就应将水肿作为关键疾病首先解决。
次病之中，常常是数个次病同患，在数个次病之中，必然有一个次病是数个次病中的主病。因此，要善抓次要矛盾中的主要矛盾，也就是影响次要矛盾的关键疾病，即影响次要矛盾全局的疾病，抓住了次要矛盾中的主要疾病，次要矛盾中的次要疾病就可迎刃而解。
如消渴病，对同时患有水肿、心悸、翳障、痈疽、阳痿者，如果心悸是影响机体的次要矛盾中的关键疾病，那就应将心悸作为次要矛盾中的关键疾病加以解决。
3.3 辨主证、次证
疑难杂病往往是数证同患，在数证之中，必然有一个证是主证。因此，也要善抓主要矛盾，也就是关键证候，能影响全局的证候，抓住了主要证候，次要证候就可迎刃而解。如不育症，对同时患有肾虚、脾虚、肝郁、湿热、血瘀等证者，如果肾虚是引起主要矛盾的关键证候，那就应将肾虚作为关键证候首先解决。
疑难杂病常常是数个兼证同患，在数个兼证之中，必然有一个兼证是数个兼证中的主证。因此，也要善抓次要矛盾中的主要矛盾，也就是影响次要矛盾的关键证候，即影响次要矛盾全局的证候，抓住了影响次要矛盾中的主要证候，次要矛盾中的次要证候就可迎刃而解。
如有的癃闭患者，年逾六十，临床表现为排尿困难，滴沥而下，勃起困难，腰膝酸软，食欲不振，大便稀溏，情志抑郁，时而太息，舌苔薄白，舌质暗红，脉沉而涩。对此同时患有血瘀、肾虚、脾虚、肝郁等证者，如果血瘀是引起次要矛盾的关键证候，那就应将血瘀作为次要矛盾的关键证候加以解决。
3.4 辨真象、假象
有些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，从而掩盖着病情的真象。临床上最常见的真假证候是真热假寒、真寒假热、真实假虚、真虚假实。除此之外，临床上的某些疑难杂病并非在危重阶段，也可见一些与疾病本质相反的“假象”。因此，对于证候的真假，必须认真辨别，去伪存真，才能抓住疾病的本质，对病情作出准确的判断。
舌苔假象：多为食物染成，如饮牛乳后可见白苔，吃橘子后可见黄苔，服中药后可见黑苔，吃瓜子后可见腻苔等。此外，打鼾之人则多见黄燥苔。
舌质假象：多为先天生成，可见地图舌、裂纹舌、紫暗舌等。此外，饮烈酒、吃辣椒后可见红舌。
脉之假象：窦性心动过速、心理过度紧张而见数脉者，不一定是热证；窦性心动过缓、经常体育运动而见迟脉者，不一定是寒证；形体肥胖而见沉脉者，不一定是里证；形体瘦小而见浮脉者，不一定是表证。
一般来说，按照常规辨证而久治无效者，需要考虑是否存在假象。一是要仔细询问是否存在先天生理因素，二是要仔细询问是否存在后天造假因素，三是要仔细了解前医辨证治疗用药情况，做到“症有真假凭舌脉，脉有真假凭舌症，舌有真假凭脉症”。因此，临床上对有舌脉假象者，须先舍舌从症，或者舍脉从症，然后辨证论治。
4 治疗经验
辨证论治是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则，也是中医学理论体系的一大特点。所以，对于疑难杂病来说，尤其需要辨证论治。但疑难杂病既有贯穿于疾病全过程的“病”，也有表现为疾病进程中某一阶段的“证”。故清·徐灵胎《兰台轨范·序》说：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之由生。”徐灵胎《医学源流论·病证不同论》说：“凡病之总者谓之病，而一病必有数证。”因此，必须坚持辨病论治与辨证论治相结合的诊治思路。
在辨证论治过程中，除了要依据患者症状舌脉进行宏观辨证外，还要结合患者的客观指标等进行微观辨证，尤其是要结合患者的体检、特检等情况进行辨证，使其辨证素材更加全面、辨证论治更为精准。
在处理辨病论治与辨证论治相结合的关系时，一般要求遵循的原则是“以辨病为先，以辨证为主”。但对某些难以确诊的病证，可发挥辨证思维优势，依据病人的临床表现，辨出证候，随证施治。
在中医学的发展长河中，临床学科的发展各不相同，有的临床学科侧重于辨证论治，有的临床学科侧重于辨病论治。有鉴于此，临床上要根据各个学科、各个病证的实际情况，有的需要侧重辨病论治，有的需要侧重辨证论治，有的则要辨病论治与辨证论治相结合。
4.1 多法联治
疑难杂病患者常有虚实夹杂、正虚邪实、阴阳偏颇、气血偏衰、多脏虚损、湿热胶着、痰瘀互结、寒热错杂等兼夹病机，其治疗也绝非单一治法所能奏效，因此常有阴阳同调、气血同治、补泻兼施、温清并举、表里相合、敛散相伍、升降相因、通塞相随、多脏兼顾等多法联用的治法。张仲景开创了多法联用治疗疑难杂病的先河，其《金匮要略》治疗虚劳诸不足、风气百疾的薯蓣丸，用药就达21味。该方融补气、温阳、健脾、养血、滋阴、清热、祛风、理气、活血、止咳、平喘等法于一炉，是运用多法联治的典范。
疑难杂病患者的病机非常复杂，常是多机同在、多证同存。如有的阳痿患者，年过六旬，临床表现为勃起困难，腰膝酸软，食欲不振，大便稀溏，心烦易怒，时而太息，心胸刺痛，脉沉而涩，舌苔薄白，舌有紫斑。对此肾虚、脾虚、肝郁、血瘀等相兼为患者，为了兼顾各个病机及其证候，其治自当多法联用，而须融补肾、健脾、疏肝、活血等法于一体。但多法联治并不是多法杂凑，而是一个在正确辨证、立法基础上的精心配伍组方的诊疗过程。当然，在其各法的用药方面，必须根据各个病机的侧重，其用药比重也当有所侧重。
4.2 主次分治
主病、主证是矛盾的主要方面，次病、次证是矛盾的次要方面，所以其治疗原则是主攻主病、主证，兼治次病、次证。如肾虚为主，兼有肝郁者，其治则以补肾为主，兼以疏肝，这是临床上治疗疑难杂病的常法。但临床上有时需要采用主次分治的方法，这是使复杂变得单纯的治疗方法。
①先主后次：主病、主证对机体的整体影响较大，必须放在第一步解决；而次病、次证对机体的整体影响较小，可以放在第二步解决。这样分段治疗，有利于各个击破，最终使之痊愈。
②先次后主：主病、主证很难治疗，其疗程漫长，如果首先治疗主病、主证，有可能是主病、主证未愈，而次病、次证却进一步加重；对此，可以首先治疗相对易治的次病、次证，然后治疗相对难治的主病、主证。这样分段治疗，也有利于各个击破，最终使之痊愈。
先主后次、先次后主的治疗方法，适用于各个病证之病情俱缓者。因此，在运用此法之前，必须首先明确各个病证之病情的缓急，并坚持急者急治、缓者缓治的原则以确定各个病证的治疗先后。
4.3 久病奇治
对于久治不愈的病证，有的则应另寻他法，就是要在中医学基本理论的指导下，跳出传统的常法，善于应用特殊的变法，也就是说只有“出奇”，才能“制胜”。故明·罗谦甫《卫生宝鉴·舍时从证》说：“守常者众人之见，知变者知（智）者之事。”
①久病治肾：明·张介宾说：“五脏之伤，穷必及肾”（张介宾《景岳全书·杂证谟》），提出了“久病及肾”的学术观点。所谓“久病及肾”，是指久病常影响于肾，导致肾阴肾阳亏虚。肾为先天之本，阴阳之根，水火之宅，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”（张介宾《景岳全书·传忠录下》）。由于五脏的阴阳皆根于肾，所以五脏的阴虚或阳虚，日久皆会影响及肾，导致肾阴不足或肾阳虚衰，故临床上治疗久病常常从“肾”论治。
至于对补肾药的选择，阴虚者可用熟地黄、制首乌、枸杞子等，阳虚者可用巴戟天、淫羊藿、制附子等，临床上必须分清病之阴阳而权衡用之。
②久病治脾：《素问·玉机真藏论》说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”明·李中梓《医宗必读·脾为后天本论》说：“胃气一败，则百药难施。”明·周之干《慎斋遗书·辨证施治》说：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之，脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。”
脾与胃为表里，是后天之本，因此，治疗疑难杂病尤其要注重顾护脾胃、健运中州。至于对治脾胃之药的选择，补脾益气可用党参、黄芪、白术等，健胃消食可用麦芽、山楂、鸡内金等，临床上必须分清脾胃虚实而权衡用之。
③久病治瘀：疑难杂病的病邪久羁难去，常常影响气血运行，导致体内气血瘀滞，故有“久病入络”之说。清·叶天士说：“初为气结在经，久则血伤入络”（《临证指南医案·积聚》）；并进而指出：“凡久病从血治为多”（《叶天士医案精华·痛》）。清·唐容川说：“一切不治之证，总由不善去瘀之故”（《血证论·吐血》）。故临床上对久治不愈的病证，因其“久病入络”的原因，常常从“瘀”论治。
至于对活血化瘀药的选择，轻者可用丹参、红花、三棱、莪术等，重者可用水蛭、虻虫、地鳖虫、穿山甲等，临床上必须根据病情之轻重而权衡用之。
④久病治痰：疑难杂病的痰多为广义之痰，即无形之痰，有“变幻百端”的特点。元·朱震亨《丹溪治法心要·痰》说：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不及，百病中多有兼此者。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·痰饮源流》说:“痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”故有“百病兼痰”、“顽疾多痰”、“怪病多痰”之说。
不少疑难杂病的发生、发展与痰密切相关，因此治痰也是治疗疑难杂病的一条重要法则。故临床上对久治不愈的病证，因其“百病兼痰”的原因，常常从“痰”论治。至于对化痰药的选择，寒痰可用制半夏、天南星、白附子等，热痰可用贝母、海藻、天竺黄等，临床上必须根据病性之寒热而权衡用之。
临床上，并非每个疑难杂病患者都要同时治肾、治脾、治瘀、治痰，而是要根据临床实际情况确定其或治肾、或治脾、或治瘀、或治痰，或数法联合同治。
⑤另辟蹊径：不少疑难病患者都经历过数次易医而疗效不佳，对此久治不愈的病证，应在分析总结前医得失的基础上，采用逆向思维，或曰反向思维，或曰换位思维，进而作出新的辨证诊断，另辟新的治疗途径，故《素问·至真要大论》有“寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”之论。如消化性溃疡，中医传统按照胃脘痛辨证论治，疗效欠佳；有人按胃疽、疮疡论治，用明·陈实功《外科正宗》生肌玉红膏化裁治疗，取得了较好疗效。又如临床上治疗耳聋多从肝胆或肾入手，但干祖望教授认为许多耳聋患者与肺卫不和有关，故取宣肺治疗而效果甚佳。
下面仅举验案两例，以说明另辟蹊径之治疗思路。
余治一中年男性患者，三年前因感冒发生自汗，自此之后，汗出逐渐增多，甚则身如洗浴，每日必换衣数次，小便随汗而减少，大便如常，舌质淡，苔薄白，脉沉而缓。前医有从阳虚而治者，有从阴虚而治者，如此三年之久，服药数百余剂，未见半点疗效。思其小便随汗多而减少，当责之膀胱气化失司，州都不利，于是逆而为汗。根据“汗尿同源”之原理，六腑以通为用之原则，投以五苓散加味，利尿以止汗。服药7剂，尿量显著增多，汗出已止大半。再进7剂而愈。
余治一中年男性患者，三年来，每日清晨天未亮之前必须如厕大便，大便稀溏，有排便不畅之感，无腹痛腹胀之苦，饮食如故，小便如常，舌质偏红，舌苔微黄，脉细略数。前医有从肾虚论治者，有从脾虚论治者，有从湿热论治者，服药一百余剂而罔效。思其仅有“排便不畅”之感，又有“舌质偏红，舌苔微黄，脉细略数”之象，考虑为大肠失濡、传导失常所致，治宜“通因通用”，投以增液承气汤3剂，并嘱每天仅于早上饭前服药一次。服药当日下午排便一次，粪质偏稀，次日清晨再未排便，如此连续3日。停药后，每日下午排便一次，粪质成形而愈。
4.4 重剂速治
疑难杂病常常是主次矛盾交错，相互牵制影响，病情呈现发展趋势，治疗极为困难，一般小方、轻剂犹似杯水车薪，很难胜任。因为方小则难以胜任病证之杂，剂轻则难以胜任病证之重，必须急投大方、重剂以挽危厄。大方可以发挥其对多个层次、多个靶点实施整体的调节治疗作用，重剂可以发挥其对重点病理环节实施重点的调节治疗作用，从而有效解除各个病理因素、阻断各个病理环节。故明·戴思恭《推求师意·卷之下》说：“药病须要适当，假如病大而汤剂小，则邪气少屈而药力已乏，欲不复治，其可得乎？犹以一杯水救一车薪火，竟不得灭，是谓不及。”
人类发展至今，已是天变人变病亦变，因此必须知常达变，做到法变药变量亦变。所以，对于某些疑难杂病，非重剂、大方难以奏效者，必须适时投以重剂、大方。故明·孙志宏《简明医彀·临病须知》说：“凡治法用药有奇险骇俗者，只要见得病真，便可施用，不必顾忌。”临床上对于该用重剂、大方而不敢用者，多是识病识证不准，或者用药经验不足，因此胆量较小。所以，经验丰富的医者，有胆有识，能够做到适时运用重剂、大方而力挽沉疴。
4.5 守方缓治
疑难杂病多属慢性顽证，非一方一药所能治愈，由于难求速效，故须徐徐缓图。临床上经过准确辨证、恰当处方之后，就要做到效不更方；即使在用药后短期内尚未见效，只要经过临床再次评估而辨证准确、药证相符，且病人又无不良反应者，也要敢于守方，善于守方。
反之，若是盲目改弦易辙，频频更方换药，就会造成“欲速不达”，甚至导致半途而废。因此，要求医生既要做到有胆有识，有方有守，又要做到胸有成竹，知常达变，如此才能取得良效。当然，是否守方则要根据证候有无变化而定，若是证候发生了变化，其治疗立法、遣方用药自当随之而变。
4.6 中西合治
有的疑难杂病是数病皆难治、数证皆难疗，对此可采取中西合治，各取其长。
①中医辨治（发挥优势，整体治疗）：发挥中医药辨证论治、心身同调、个体化诊疗以及对慢性病、老年病、功能性疾病、原因不明性疾病、病因复杂性疾病等方面的整体调治优势。
②中西分治（各取所长，分别治疗）：有些疾病是西医的难治病，却是中医治疗之所长，如睾丸生精功能障碍，中医补肾生精治疗效果较好；有些疾病是中医的难治病，却是西医治疗之所长，如垂体腺肿瘤，西医手术治疗效果较好。
因此在临床上，凡是数病同患者，可以根据各个疾病的中西医各自治疗之所长，而分别采用中医的治疗方法或西医的治疗方法进行治疗，充分发挥中西医各自的治疗优势，促使患者早日康复。
③中西合治（集中力量，综合治疗）：有些疾病，既是中医的难治病，又是西医的难治病，对此可以采用中西医结合的方法进行治疗，集中各方优势兵力，共同攻克各个顽疾。如恶性肿瘤，可以采用西医外科手术的方法切除肿瘤，中医扶正祛邪的方法整体调理，共同促使患者机体康复、提高患者生存质量。
明·张介宾《景岳全书·传忠录下》说：“天下事，我能之，人亦能之，非难事也；天下病，我能愈之，人亦能愈之，非难病也”；“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病”。从目前医学发展水平来讲，中医临床各科都有不少疾病属于疑难杂病，这就需要业医者博览群书，不断探索，坚持临床，不断实践。只有如此，才有可能使疑难病变得不疑难了。