湖北中医药大学 张家玮 王朝阳 付 畅 陈好远 丁 舟 卢 威 胡振东

周安方教授，湖北中医药大学博士生导师，校学术委员会主任委员，第四批及第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院学位委员会中医学、中药学学科评议组成员。周教授从事中医临床工作50余载，临床经验丰富，在国内率先提出了“肾虚肝实”是泌尿男科疾病基本病机的学术观点，并针对性地运用“补肾泻肝”法治疗各种泌尿男科疾病，疗效显著。笔者有幸跟师临床学习，受益匪浅，现摘录周师运用“补肾泻肝”法治疗阳痿验案3则，以飨同道。

1 肾虚血瘀型阳痿

付某某，男，60岁，2013年11月26日初诊。主诉：阴茎勃起困难2年余。患者患高血压病10余年，常年服降压药，目前血压值已经控制在正常范围内。血清性激素检查：睾酮值偏低（212pg/ml，正常值为241-827pg/ml），黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、泌乳素值均在正常范围内；彩色多普勒阴茎动脉血流检查：提示双侧阴茎动脉供血不足。患者阴茎勃起不坚6年，并且逐渐加重。初诊时患者完全不能同房，受性刺激后亦无勃起反应，伴有性欲低下，腰膝酸软，畏寒肢冷，阴茎冰凉，龟头色暗，舌暗苔白，脉沉而涩。证属肾阳虚衰、肝脉瘀阻，治拟温肾壮阳、活血通络，方用补肾活血汤加减：巴戟天20g，淫羊藿20g，仙茅15g，韭菜子15g，杜仲20g，制附子20g，肉桂10g，枸杞子20g，熟地黄20g，川牛膝20g，当归20g，三棱15g，莪术15g，王不留行20g，蜈蚣1条。14剂，每日一剂，水煎，分3次服。

12月10日二诊：患者告知服药后性欲增强，遇性刺激时阴茎已有勃起反应，畏寒肢冷、阴茎冰冷亦有减轻，但胃纳欠佳，尚未同房。上方去熟地黄，加陈皮10g，14剂。

12月24日三诊：患者告知服药后勃起良好，同房成功，腰膝酸软已除，四肢阴茎转温，食纳增进，察其舌质偏暗，脉沉略弱。上方去制附子、肉桂，加党参30g，嘱其再进14剂，以善其后。

按：周师认为肾阳是阴茎勃起的直接动力^[1]。肾阳充足，鼓动有力，则性事活动时阴茎得气血之充盈而能快速勃起；若肾阳虚衰，鼓动无力，则性事活动时阴茎得不到气血的适时充盈而勃起困难。患者肾阳不足，命门火衰，鼓动无力，肢体失煦，腰府失养，则见勃起困难、畏寒肢冷、阴茎冰凉、腰膝酸软；瘀血内停，阻滞经脉，阴茎动脉供血不足，则见勃起困难，龟头色暗，舌暗脉涩。方中巴戟天、淫羊藿、仙茅、杜仲、制附子、肉桂等，温肾壮阳，消散阴寒，鼓舞阳事；然阴阳两者互根互用，阴为阳之基，故用枸杞子、熟地黄滋补肾阴，以从阴中求阳。方中川牛膝、当归、三棱、莪术、王不留行、蜈蚣等，活血化瘀，疏通经络，充盈阳具；其中川牛膝在活血化瘀、补肾壮腰的同时，又可引药下行而直达下焦病所。周师认为，此案阳虚在肾，血瘀在肝，肾虚肝实，虚实夹杂，治以补肾之虚，泻肝之实，肾肝同治，虚实同调，药中病机，故效颇佳。

2 肾虚肝郁型阳痿

邓某，男性，32岁，2014年2月16日初诊。主诉：同房困难2年余。患者两年前结婚，婚后同房未能完成插入，此后虽偶有勃起，但勃起不坚，并且逐渐加重，至今未能完成插入。血清性激素检查：睾酮、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、泌乳素值均在正常范围内；彩色多普勒阴茎动脉血流检查：双侧阴茎动脉供血正常。初诊时患者完全不能同房，受性刺激后有时虽可勃起，但是勃起不坚，伴有性欲低下，腰膝酸软，精神萎靡，心烦易怒，抑郁寡欢，时而太息，病情轻重与情绪变化密切相关，舌淡苔白，脉沉略迟。证属肾阳虚衰、肝气郁结，治拟温肾壮阳、疏肝行气，方用补肾疏肝汤加减：巴戟天20g，淫羊藿20g，仙茅15g，肉苁蓉10g，杜仲20g，鹿角胶10g（烊化），熟地黄20g，川芎20g，郁金20g，白蒺藜15g，柴胡10g，香附15g。14剂，每日一剂，水煎，分3次服。

2月23日二诊：患者告知服药后晨勃较前增多，勃起硬度有所增强。自感精神不振，且有睡不安稳，大便偏稀，仍守上方去肉苁蓉，加灵芝20g、红景天20g。14剂。

3月11日三诊：患者与妻同来复诊，告知服药后勃起较好，性欲提高，同房成功，比较满意，睡眠略安，余症大减。察其舌淡苔白，尺脉略沉。上方去柴胡、香附，加刺五加20g，嘱其再进14剂，以资巩固

按：患者阴茎勃起不坚、性欲低下、精神萎靡、腰膝酸软、舌淡苔白、脉沉而迟等，均属肾阳不足，鼓动无力，腰府失养所致，故用巴戟天、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、杜仲、鹿角胶等，温肾壮阳，鼓舞阳事；明·张介宾《景岳全书》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故于大队温补肾阳药中少佐熟地黄以滋补肾阴，从阴中求阳。患者心烦易怒，抑郁寡欢，时而太息，病情轻重与情绪变化关系密切等，均属肝气郁结，疏泄失职，情志不畅所致，故用川芎、郁金、白蒺藜、柴胡、香附等，疏肝行气，解郁畅情；气为血之帅，气机郁滞，易致血液瘀滞，方中川芎、郁金既能疏肝解郁，又能行气活血，意在“务在先安未受邪之地”而“治未病”也。周师认为，此案阳虚在肾，气滞在肝，亦是肾虚肝实，虚实夹杂，治以补肾之虚，泻肝之实，肾肝同治，虚实同调，药中肯綮，故取速效。

3 湿热肾虚型阳痿

黄某，男，27岁，2014年3月12日初诊。主诉：同房困难1年余。患者4年前开始尿频、尿急、尿痛，西医诊断为慢性前列腺炎，经治疗后缓解，但经常复发，时轻时重，近1年多来伴发阴茎勃起不坚，同房困难。血清性激素检查：睾酮、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、泌乳素值均在正常范围内；彩色多普勒阴茎动脉血流检查：双侧阴茎动脉供血正常；肛门指诊：前列腺I°肿大、压痛+，前列腺液中WBC++、卵磷脂小体少许。初诊时患者完全不能同房，受性刺激后虽然有时可以勃起，但是勃起不坚，不能完成插入，尿频尿急，小便灼热，尿道滴白，小腹胀痛，情绪抑郁，腰脊酸痛，舌红苔黄，脉弦略数。证属肝经湿热、肾气亏虚，治拟清热利湿，兼补肾气，方用清肝补肾汤加减：蒲公英30g，败酱草30g，白花蛇舌草30g，石韦30g，萹蓄20g，土茯苓30g，萆薢20g，青皮15g，杜仲20g，桑寄生30g，巴戟天20g，黄芪30g。14剂，每日一剂，水煎，分3次服。

3月26日二诊：患者告知服药后少腹胀痛、尿频尿急、小便灼热、尿道滴白、小腹胀痛、腰脊酸痛等症大减，心情舒畅，勃起硬度增加，惟觉大便略稀。仍守上方，其中蒲公英减量至15g，14剂。

4月17日三诊：患者告知服药后少腹胀痛、尿频尿急、小便灼热、尿道滴白、小腹胀痛、腰脊酸痛等症基本消失，勃起硬度显著增加，同房2次均获成功。复查前列腺液中WBC少许、卵磷脂小体++。察其舌质淡红，舌苔薄白，脉缓略弱。上方去黄柏、白花蛇舌草、石韦、萹蓄，加生晒参10g，嘱其再进14剂，以杜复发。

按：《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹”。男子精室属于阴器范畴，精室毗邻膀胱，精室之病常常波及膀胱；肝经湿热下注，蕴结精室，波及膀胱，则见尿频尿急、小便灼热、尿道滴白、舌红苔黄、脉弦略数等症，故用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、石韦、萹蓄、土茯苓、萆薢等，清肝泻热，利湿通淋；小腹为肝经所过，肝经湿热蕴结，经气不利，情志不畅，则见小腹胀痛，情绪抑郁，故用青皮疏肝行气，解郁畅情；且青皮归肝经，还可引白花蛇舌草、石韦、萹蓄、萆薢等清热利湿通淋药归入肝经而下达精室病所。肾之元气亏虚，无力推动气血，腰府失于荣养，阴茎失于充盈，则见腰脊酸痛，勃起困难，故用杜仲、桑寄生、巴戟天、黄芪等，强腰脊，益肾气；黄芪主升，为补气要药，明·贾所学《药品化义》谓其“性温能升阳”，元·王好古《汤液本草》谓其“入……足少阴命门”、“补肾脏元气”。因其善补元气，又具升举之性而有举阳之功，是治疗肾气亏虚之阳痿的要药。周师认为，此案湿热在肝，气虚在肾，是为肝实肾虚，虚实夹杂，治以泻肝之实，补肾之虚，寒温同用，虚实同调，药证相符，故奏捷效。