（一）病名

1、中医病名：男性不育症（TCD编码：）

2、西医病名：男性不育症（ICD-10编码：）

（二）辨证分型

1、证候规律 本课题的病例来源于2008年1月-2014年12月在湖北中医药大学附属门诊部和湖北省中医院门诊部就诊的不育症患者 。

2、证候诊断特征

（1）病因病机

① 禀赋不足，肾精衰弱 肾藏精，为先天之本，其禀受父母先天之精，又赖后天脏腑之精以养之。如父母体弱、或早婚多育、或近亲婚配、或孕期母体摄生不慎等原因造成先天不足，或房事过频，损耗太过，后天失养，均可导致肾精不足，生殖之精匮乏，从而造成不育。

② 命门火衰，精气虚冷， 肾阳具有兴奋性欲,鼓动性器,以维持正常性事功能的作用;又有温煦脏腑组织器官,推动脏腑功能活动的作用。凡房劳伤肾,过服寒凉,久病伤阳,久受寒冷等,均可导致肾阳虚衰。隋·巢元方《诸病源候论·虚劳无子候》说:“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候。”故命门火衰、精气虚冷，可致阳痿、早泄、无力射精而不育。

③ 痰浊瘀血，精道阻塞 痰浊瘀血，为有形之阴邪，易阻气机，易阻精道。若素体肥胖，嗜食膏粱厚味，聚而生湿，或感受湿邪，或脾虚生湿，湿聚为痰，痰浊下流，结聚阴器，腐败精血，阻滞精道，精子排出受阻，从而导致不育。清代陈士铎《辨证录》说：“痰多者，湿多也，湿多则精不纯。”跌打损伤，血溢脉外，停聚阴器，瘀血阻滞精道，阻碍精子运行，精子通行困难，从而导致不育；或久病入络，内生瘀血，结聚阴器，阻碍气血运行，造成睾丸失养，生精障碍，亦可导致不育。

④ 酒食不节，湿热下注 素食肥甘厚味,辛辣炙煿之品,损伤脾胃,脾失健运,痰湿内生,郁久化热,湿热之邪蕴积于下焦,阻遏命门之火,可致阳痿、遗精、早泄等症。或外感六淫湿热之邪,湿热下注,死精败血瘀阻精关窍道,滞塞不通精液不化或射精不能而造成不育。

⑤ 情志不遂,肝经郁滞 七情所伤,情志不遂,肝气郁结,气血不和,脏腑功能失调,精道瘀滞而不育;若私情留恋,思想无穷,欲望不遂,损伤元气,可致性欲淡漠、阳痿而不育。

⑥ 久病劳倦，气血两虚 久病劳倦，气虚不复；或五劳七伤，损伤脾胃；或思虑过度,劳倦伤心而致心气不足,心血亏耗;或大病久病之后,元气大伤,导致气血亏虚，气血两虚,血虚不能化生精液,精少精弱;或形体衰弱,神疲力乏,阳事不兴,也可引起不育。

⑦ 阴虚证 肾阴具有滋养脏腑、濡润组织、充养精血的作用。凡频繁手淫，房事不节，嗜食辛辣炙煿，或久处高温环境，过服温燥药物，热病久病伤阴等，均可导肾阴不足。精属阴,肾阴不足则肾精亦亏,肾精不足则精子数少,从而导致不育。阴虚则火旺,虚火内扰,精关不固,从而导致遗精早泄,亦可引起不育 周安方教授认为男性不育原因繁多，临床常呈虚实夹杂之候。其中有两个主要原因:一是肾虚导致的肾精不足;二是由肝实(湿热、痰浊、瘀血结聚肝经)造成的精道阻塞。

（2）临床表现 凡育龄夫妇同居一年以上、性生活正常、并未采取任何避孕措施、女方检查正常,由于男子生理机能或生殖器官的解剖异常等因素而致女方不能受孕者,谓之男性不育症。中医学称之无子、无嗣。“五不男”即指“天、漏、犍、怯、变”:“天”是指“天宦”,泛指先天性男性生殖器的缺陷,或睾丸畸形及第二性征发育不全;“漏”是指男子未至16岁而精关不固,如遗精、早泄;“犍”是指阴茎及睾丸被阉割;“怯”是指阳痿等性功能障碍;“变”是指男女两性畸形俗称“阴阳人”,又称“人阿”。

3、辨治要点 男性不育症辨治要点包括：辨虚实，辨脏腑。 男性不育症的病因病机有虚有实，肾虚是导致男性不育的根本原因；后天不足，肝经湿热、气滞、血瘀是导致男性不育的重要因素。 不育症的发生应以肾虚为主；但虚证中只着眼于肾虚亦不全面，肾为先天之本，患者可因先天禀赋不足引起肾虚导致不育，亦可因后天失养、脾胃运化不足，引起先天失于充养而导致不育，故脾虚也是导致临床不育重要的病因病机之一。

4、辨证分型

（1）肾精不足证 主症：体质虚弱,面色无华,睾丸软小,精子数少、活动率低等。

（2）肾气亏虚证 主症：神疲乏力,腰膝酸软,性欲减退,精子数少、活动力差等。

（3）肾阴不足证 主症：五心烦热,头晕耳 ,梦遗早泄,精液粘稠不化,精子活力低下等。

（4）肾阳亏虚证 主症：形寒肢冷,阴器冰凉,阳事不举,精子活力低下,甚或死精过多等。

（5）肝实肾虚证 主症：情绪抑郁,胸胁满闷,举阳不坚,射精不能,精少不育等。

（6）湿热下注证 主症：尿频尿急,排尿灼痛,会阴坠胀,睾丸坠痛,精子死亡率高,精液粘稠不化、脓细胞多,抗精子抗体阳性等。

（7）气滞血瘀证 主症：附睾肿块疼痛,精子排出受阻,精索静脉曲张,精子数少或无,畸形精子过多等。

（8）痰浊凝结证 主症：附睾硬结,精管串珠,精子排出受阻,精子数少、活率低下、活动力差,甚或无精等。

（9）湿热瘀阻证 主症：附睾增大,精液囊肿,精索静脉曲张,精子成活率低,精子活力低下,精液脓细胞多,抗精子抗体阳性等。

（三）治则治法

（四）方药组成与加减原则

周师临床面对男性不育症患者时，对于各证型的治疗，遵法组方、擅用经方，从而组建了自己的经验方药，如生精毓麟汤、清热毓麟汤、调免毓麟汤、补肾疏肝汤、补肾活血汤等等，临床上往往可收病症同治的较好疗效。周师在自拟经验方时，根据不同证型的病因病机设立基础方，并结合主次症的不同灵活加减用药，故其疗效甚佳。

1、方药组成

(1)肾精不足证 治以补肾填精，代表方剂有五子衍宗丸、龟鹿二仙膏、左归丸。 周师在临床上常用自拟生精毓麟汤,主要药物有熟地黄、制首乌、当归、川芎、枸杞子、莬丝子、覆盆子、鹿角胶、巴戟天等。

(2)肾气亏虚证 治以补益肾气，常以金匮肾气丸化裁。 周师在临床上常用自拟益气毓麟汤,主要药物有炙党参、炙黄芪、白术、巴戟天、淫羊藿、熟地黄、枸杞子、覆盆子、菟丝子等。

（3）肾阴不足证 治以滋补肾阴，常以知柏地黄丸、六味地黄丸、大补阴丸化裁。 周师在临床上常用自拟养阴毓麟汤,主要药物有熟地黄、制首乌、枸杞子、五味子、女贞子、桑椹子、黄精、龟板、玄参、淫羊藿等。

（4）肾阳亏虚证 治以温补肾阳，常以右归饮、右归丸化裁。 周师在临床上常用自拟补阳毓麟汤,主要药物有巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、锁阳、菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、熟地黄等。温补肾阳药多为温燥之品,尤其是肉桂、附子、仙茅等大热之品,久用则易伤阴耗液,导致肾阴亏虚,相火偏旺,故应适可而止,不可过量久用。

（5）肝实肾虚证 治以疏肝行气,补肾生精。常以柴胡疏肝散合五子衍宗丸化裁。 周师在临床上常用自拟疏肝补肾汤,主要药物有香附、刺蒺藜、川芎、郁金、熟地黄、制首乌、枸杞子、菟丝子、覆盆子、淫羊藿等。

（6）湿热下注证 治以清热利湿，常以龙胆泻肝汤化裁。 周师在临床上常用自拟清利毓麟汤,主要药物有黄柏、蒲公英、败酱草、金银花、连翘、野菊花、土茯苓、枸杞子、菟丝子、覆盆子、淫羊藿等。

（7）气滞血瘀证 治以行气活血,化瘀通络,补肾生精,常以桃红四物汤、少腹逐瘀汤化裁。 对其轻症, 周师在临床上常用自拟补肾活血汤,主要药物有熟地黄、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、川芎、当归等;对其重症, 周师常用自拟活血毓麟汤,主要药物有丹参、五灵脂、蒲黄、红花、益母草、枸杞子、五味子、覆盆子、菟丝子等。精管结核者,可酌加浙贝母、生牡蛎、夏枯草、连翘、海藻等;精管不通者,可酌加炮山甲、水蛭、蜈蚣、王不留行等。

（8）湿热瘀阻证 治以清热利湿,活血化瘀。 周师常用自拟调免毓麟汤,主要药物有蒲公英、败酱草、金银花、连翘、虎杖、土茯苓、丹参、红花、三棱、莪术、甘草等。

（9）痰浊凝结证 治以化痰散结,补肾生精。常以海藻玉壶汤、消瘰丸化裁。 周师在临床上常用自拟化痰毓麟汤,主要药物有贝母、海藻、昆布、玄 参、生牡蛎、夏枯草、枸杞子、菟丝子、覆盆子、鹿角胶等。

2、随证加减

(1)若见性欲低下者加巴戟天、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、蛇床子

（2）滑精、早泄者加山茱萸、金樱子、芡实；

（3）若见腰膝酸软者加杜仲、桑寄生

（4）阴囊湿痒者加苍术、地肤子；

（5）尿末滴白者加薏苡仁、萆薢。

（6）精索静脉曲张明显者加王不留行、地龙。

（7）若血瘀造成附睾或精索疼痛明显者，如由气滞所致加制乳没、荔枝核；湿热所致加延胡索、川楝子；兼肾虚者加三七。

（8）小便清长、小便频数者加桑螵蛸、山茱萸。

(9)耳鸣耳聋者加石菖蒲、磁石

(10) 大便稀溏者加赤石脂、肉豆蔻；五更泄泻者加吴茱萸、补骨脂；

（11）失眠、多梦者加酸枣仁、柏子仁

（12）健忘者加炙远志、刺五加。

（13）头晕头痛者加天麻、白芍；

（14）盗汗者加浮小麦、糯稻根；

(15)小便短赤者加萹蓄、瞿麦；

(16) 面色萎黄者加熟地黄、当归；

（五）疗程 6个月为一疗程。

（六）疗效评价的指标体系

1、评价标准

（1）中医证候疗效评定标准 参照 中华人民共和国卫生部颁布的 《中药新药临床研究指导原则》 制定中医证候疗效标准：

次症：轻计1分，中计2分，重计3分； 舌脉：具体描述，不记分。

（2）计算公式（尼莫地平法）为：[(治疗前积分-治疗后积分 )÷治疗前积分]×100 % ①痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。 ②显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。 ③有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。 ④无效：临床症状、体征均无明显改善，证候积分减少＜30%。

2、疾病疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》 [2] 制定不育疾病疗效标准： ①痊愈：临床症状、体征消失，实验室检查各项指标基本正常。 ②显效: 临床症状、体征显著改善，实验室检查各项指标改善率≥70%。 ③有效：临床症状、体征改善，实验室检查各项指标改善率≥30%。 ④无效：临床症状、体征均无明显改善，实验室检查各项指标改善率＜30%。

3、证候疗效评价 精液参数疗效标准 ①痊愈：精液分析检查的各项参数均在正常范围。 ②显效：精液分析检查的参数改善率≥70%。 ③有效：精液分析检查的参数改善率≥30%。 ④无效：精液分析检查的参数改善率＜30%。 2、评价方法 每2周评价一次，采用尼莫地平法 。 积分减少（%）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100% 总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%

（七）诊疗方案的适用推广对象 从事相关专业的中医师、中西医结合医师。