八、但师其法，不泥其方

对《伤寒》之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。仲景对此已有提示，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277），是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（259），说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”^[5]，乃示温化之法，而不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法，而不泥其具体治法方药者，如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”（49），说明表病误下，以致表里俱虚，而出现身重、心悸，或兼表证未解，然不可发汗，以虚其虚。“须表里实”，则可表里证俱解。如何实其表里？必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（16），可见治法与方剂可相机而投。大论精神如此，而临证之际，医者务须发挥创造性思维。有李某，女，64岁。从足至腰部满布紫癍一年。患者于三年前确诊为膀胱癌，作部分切除术，继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀癍扩散，渐至双膝关节，愈发愈多，融合成片，呈深紫色，足背近似黑色。三个月前仍向上发展，直达腰部，色深红带紫，几无完肤。西医曾作多种检查，诊断为“毛细血管扩张性紫癜”，服“止血芳酸”之类，不能控制其发展，伴微痒不痛，口干不欲饮，多饮则恶心，大便秘结，三日一行，微咳有痰，足底疼痛，不任远行，脉弦，舌苔白薄。考发癍一证，多属胃热炽盛，波及营血，血热妄行所致。而发癍之论治，非《伤寒》学所长，乃温病学之能事。因思叶天士论癍：“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非阴癍即虚癍”^[6]。此例与叶氏所言较为相合，唯癍色略有不同。盖叶氏之论，病在初发，血络受伤未甚，而此例病程一年，癍色逐渐加深，故不得以癍色而否定之，是以当属虚癍。叶氏又云：“齿缝流清血，痛者，胃火冲击也；不痛者，龙火内燔也”^[6]。齿衄与发癍，自不相同，而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛，更无阳明燥热之征，以理揆之，则非胃热损络，而属龙火灼伤。分析至此，则如何与六经辨证联系？盖病起于膀胱，又为化疗所伤，似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（293），本条以尿血为临床证象，是肾移热于膀胱，耗伤血络所致。此案不曾尿血，而血溢肌肤发癍，是病证不同，而相火伤络之机理相同。又此案足底疼痛，与足少阴肾经相关，考《灵枢·经脉》篇：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出然谷之下，循内踝之后，别入跟中”。发癍与足底痛，应视为有机联系，似可印证前者之思考。《灵枢·本脏》篇：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫其应”。此例于膀胱癌术后，继以局部化疗，内则伤其所合，令肾阴暗耗，龙火亢盛，而亢盛之火，伤及外应之腠理皮毛，络脉受其煎迫，血溢其间。此乃全部病情之机理所在。是师六经辨证原理，并参合温病学说之结果。师法如此，则滋肾养液，活络化癍，兼以和胃为法，乃必然之势，而用方以六味地黄汤为主，是不泥其方也。疏方于下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，茯苓30g，丹皮10g，泽泻10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，广木香10g，砂仁10g，紫草10g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。上方略事加减，共服五周。瘀癍消退，惟足背部癍退后有色素沉着，精神好转，足底不痛，口干不明显，二便自调。迄今二年，未见复发。

头绪纷繁，病案未精，不揣翦陋，黾勉成章，敬请指正。

参 考 文 献

1.《医源·论张仲景伤寒论》

2. 梅国强. 医论二则. 黑龙江中医杂志，1984；⑴:48

3.《医宗金鉴·外科心法要诀·赤白游风》

4. 梅国强. 水泉不止，膀胱不藏──浅议五苓散治消渴.上海中医药杂志，1984；⑸:15

5．《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

6．叶天士《外感温热论》

后 记

本文之第八“但师其法，不泥其方”，乃近期补写，以全运用经方之途径。其中发癍病案，原依某西医院病历之诊断——“毛细血管病变”而写，今据兰州医学院许自诚教授建议：“似以毛细血管扩张性紫癜为妥”，而加以修改，谨表谢意。