六、厘定证候，重新认识

《伤寒杂病论》虽为仲景手笔，而今之《伤寒》曾流散民间，私相授受，辗转抄录，复经王叔和整理成册，虽功绩卓著，然不无错漏之嫌，或因古文质朴，义有未详者，故对某些条文，或某方所主之病证，实有厘定之必要，厘定之法，可从考据入手，亦可从临术实践入手，往往厘定证候之日，便是扩大经方运用之时，今从临床实践举例如下:

如71条“太阳病发汗后……若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，此为太阳蓄水证，用五苓散化气行水，势所必然，然72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”，本条但曰烦渴，未及小便利否，历来注家多将本条与71条对勘，谓本条省略了小便不利之主证，笔者每读至此，常掩卷自忖，设果如注家之言，则本条与71条何异?似无并存之必要。 若本条即以烦渴为主证，又用五苓散主之，则渴从何来？是必膀胱气化不行，津液偏渗于前，而能正常运行之津液减少，津少必渴。然而渴饮无度，必小便频多，方能水津平衡，愚以为此即72条消渴之真谛。诚然临床实际中，确有部分病例烦渴不止而小便频多，究其成因，较为复杂，其中有津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常，正合《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。可见膀胱气化功能正常与否，其义有二:首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病，见前71条所述之证。再者，膀胱所藏津液，其来源大致有:小肠泌别清浊，而渗入膀饮胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道下输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用，源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能，若膀胱气化不健，津液失藏，则必然小便频多，而烦渴不止，“以五苓散复气化之职，即所以能藏津液，惟其津液能藏，则渴止而水泉有所制约，《素问·脉要精微论》曰:‘水泉不止者，是膀胱不藏也’，令人群疑冰释”。^[4]此论似乎不经，然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利，又主消渴，小便反多，饮一斗，溲一斗，证候相反，而温肾化气则一，是治在水脏。而五苓散既主小便不利，又主消渴小便频多，是治在水腑，异曲同工，其妙无穷。有患者某，女，43岁，住院号40094，渴饮不止，日至万余毫升，小便清长，日至五千余毫升，已排除糖尿病，中医诊断为消渴，复因兼胃病多年，故投五苓散合茯苓甘草汤，治疗三十三天，诸症消失出院，随访未见复发。

又如152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人??汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。悬饮证而用十枣汤攻逐，自无异议。“表解者，乃可攻之”，亦为临床所证实，然则所兼表证为何性质，笔者于1980年至1982年初，经二十余例住院病者观察，认为非一般所谓风寒、风热表证，十分难以解除，分析患者发热、恶寒、汗出、头痛等，“为悬饮之表象，或外证”，病机为“饮阻胸膈，三焦失和，枢机不运，风木渐欲化火”，宜“和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法”，方用柴胡桂枝干姜汤化裁，曾治一饶姓女，(住院号42642)，不惟悬饮之表象解除，而且未用攻逐之法，悬饮亦愈[2]，其后又以此法治疗数例，仍有效果，可见厘定证候，或依原来之治法，或借石他山，是为经方之运用，另辟蹊径。