加减四逆散临证思辨录

湖北中医药大学  梅国强

四逆散出《伤寒论》少阴篇第318条（以下简称第**条）：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本条虽以“少阴病”冠首，然其证仅“四逆”二字，既无沉微之脉，复无下利清谷等，则知本证非少阴病阳衰阴盛之四肢厥冷。观第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，以及诸四逆汤证多有“下利清谷”（如第91条、第316条等），可证明上述观点。

关于本条之主证，注家多谓“四逆”即是，余皆为或然证。柯韵伯提出：“条中无主证，四逆下必有阙文，今以‘泄利下重’四字移至‘四逆’下，则本方乃有纲目”（《伤寒来苏集》）。此论颇有见地，因为泄利下重者，其证概分两类，其一为热利。如第371条：“热利下重者，白头翁汤主之”，是湿热之邪，侵犯肠道，损伤脉络，妨碍肝气调达所致。其二为肝气郁结，木邪克土所致，本条即是。笔者以为，以上论述，是就《伤寒论》具体内容而言，即本条见于少阴篇，是承第314—317条诸阴寒下利证之后，续以第318条之气郁下利，以资鉴别。若从临床实践而言，自《伤寒论》之后，历代医家对四逆散证多有发挥，临床妙用层出不穷。合古今以观之，当可发现，“四逆”，“泄利下重”者，未必便可用本方，而使用本方者，主证未必与本条相同。笔者曾提出“谨守病机，不拘证候”之用方途径，指此类问题而言。

四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，有疏肝解郁，调和肝脾（胃）之效。又因人为有机整体，脏腑功能相关，其肝气郁结者，影响甚广，故方后有：若咳者，加干姜、五味子、以散寒而宣降肺气；若悸者，加桂枝以通心阳而安心神；若小便不利者，加茯苓以淡渗利水；若腹中痛者，加炮附子以温阳散寒止痛；若泄利下重者，加薤白以通阳散寒，行气导滞。以上属举例性质，临床之际，贵在举一反三。兹将笔者医案略加归类整理，以陈管见。

一、肝气郁结，颈部瘰疬

瘰疬多发于颈部，腋下、腹股沟、腘等部位，从其经脉联系来讲，多与厥阴、少阳经脉相关。如足厥阴肝经“上腘内廉，循阴股，入毛中，过阴器”，又“循喉咙之后”，又“其支者，从目系下颊里，环唇内”。手厥阴心包经“其支者，循胸出胁，下腋三寸”。足少阳胆经“加颊车，下颈，合缺盆”（《灵枢·经脉》）。但凡经脉脏腑，其气贵在畅通，否则多成郁结，或郁而化热之病。从病机而言，或因气、血、痰、瘀等，在一定条件下均可结于上述部位。如因热而结者，可由外在之热邪，侵袭人体后，随脏腑功能偏胜不同，聚热成实，郁滞气血，结为瘰疬，其中结于颈部者，较为常见。亦有阳旺之躯，始初难觉，积渐成热，壅滞气血，肝胆气机难以舒展，而结为本病。又如，痰湿之体，痰湿与肝气相互搏结，亦可形成本病。

因热而结者，如沈某，31岁，女。左下龋齿，齿龈肿痛数日，以致左颌下、颈部瘰疬，疼痛，低热，腋下体温37.2℃，胃胀，大便2日一行，脉缓，舌苔根部白厚。病起于龋齿，龈肿疼痛，低热，知为阳明风热上壅，继而病及颌下、颈部。或问：阳明风热，与厥阴、少阴经脉何干？曰：足阳明经“其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中”，“是动则病，齿痛颈肿”（《灵枢·经脉》）。可见阳明经与厥阴、少阳经脉，在颈部互有联络。则因齿痛而结为颈部瘰疬，不足为怪。法宜疏肝解郁，清热解毒，化湿通络，书方于下：柴胡10g、郁金10g、枳实25g、白芍10g、当归10g、川芎10g、忍冬藤30g、砂仁10g、青蒿20g、炒黄芩15g、法夏10g。服药一周，上述诸证消失。后因痛经等证而继续调治，仍以四逆散为主方，所加之药，则为理气活血，通络止痛之品，疗效亦显。

因痰气而结者，如殷某，女，56岁，右侧颈部瘰疬（淋巴结肿大）最大一枚约4×3cm，其旁另有小瘰疬二枚，无明显压痛，周边光滑，可以移动，伴腰痛，左下肢发麻，脉弦缓，苔薄白。曾做淋巴结穿刺，病理报告为：“镜下见各种分化程度的淋巴细胞散在分布，考虑为炎性病变可能性大”。揣其病情，瘰疬肿硬不痛，皮肤不红不热，当是痰与郁气结于肝经部位，而腰痛、肢麻，似亦与痰气郁结相关，故宜疏肝解郁，化痰散结。处方：柴胡10g、郁金10g、枳实15g、赤白芍各10g、制香附10g、王不留20g、壁虎10g、金刚藤30g、浙贝10g、桔梗10g、当归10g、川芎10g、白英20g、龙葵15g。服药一周，颈部瘰疬略有缩小，质地变软，因素有转氨酶升高（原因未明），而加用田基黄、垂盆草等，共服药四周，则瘰疬之大者，显著缩小，小者消失。

二、肝郁血瘀，胸胁疼痛

肝经循行于胸胁部位，一旦邪气侵扰，或气机不畅，常有胸胁疼痛之患。杨某，男，42岁。右胁隐痛15天。素喜饮酒，病起于醉酒，醒来后右胁及背部隐痛不休，偶尔反酸，食纳尚可，二便自调，脉弦缓，苔薄白。观此例，堪称酒家，其肝经受损，已暗伏体内，惟以正值壮年，体质尚佳，而暂未出现症状。当豪饮而醉之时，是新伤而触动暗损，以致肝郁气滞，胃气失和，经脉不利之症显露。法宜疏肝解郁，理气止痛，兼以和胃。处方：柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍10g、炙草6g、当归10g、川芎10g、片姜黄10g、炒川楝10g、玄胡15g、吴萸6g、乌贼骨15g。服药一周，右胁及背部疼痛明显减轻。因舌苔转为白而略厚，故加陈皮、法夏，再服一周。其后断续来诊三次，仍以上方予服，疼痛消失。

杨某，男，81岁。头昏，行走不稳，心悸，胸闷，背部及两胁疼痛，失眠多梦。排尿困难，而又难以自行控制，常有失禁现象，或尿后余沥不尽。肢软乏力，足痛，饮食尚可，大便正常，脉弦，舌红，苔薄白而润。未做相关理化检查。分析其病情于下：其一.患者年至耄耋，而见头昏，行走不稳，心悸，胸闷，失眠多梦，尿失禁，酷似肝肾不足，心血失养之象。然两胁及背部疼痛，足痛，则非虚损所能圆满解释，而脉弦，舌红，亦非虚象。笔者于矛盾中，思及是否为肝郁血瘀，经脉失和所致。其二，肝经从颃颡，上出额，与督脉会于巅，因血瘀经脉不利，清阳之气难以上达，应是头晕行走不稳之由来。肝经行于胁，过阴器，抵少腹，故气滞血瘀者，可出现胁痛，小便难以自行控制。貌似尿失禁，而排解困难，亦非虚象。考足厥阴经“是动则病，腰痛不能俯仰”（《灵枢·经脉》），对本例腰痛可作合理解释。其三，失眠多梦，肢软乏力，是年迈之体，又遭病痛折磨，昼夜不安，咎在肝郁血瘀，经脉失和。治宜疏肝解郁，活血通络。处方：柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍10g、生地10g、当归10g、川芎10g、土鳖10g、红花10g、鸡血藤30g、丹参30g、石菖蒲10g、远志10g、刘寄奴20g、徐长卿20g。头晕重者，加钩藤、天麻。尿频、失禁明显者，加土茯苓、乌药。共治疗四周，精神好转，头晕明显减轻，步履较稳，尿失禁亦有好转。