患者诉心悸，动则气喘十年余，伴有短气，胸闷，头昏胀，行走不稳，四肢关节疼痛，左小指僵硬，下肢浮肿，盗汗，活动后诸证加重。患者既往有支气管哮喘、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病不稳定性心绞痛及肺源性心脏病史多年，曾经多次住院治疗，效果欠佳，今为求进一步诊治，遂于白露前后来求诊。

初诊（2009年4月22日）：症见心悸、胸闷，动则气促，短气，语声低微，头昏胀，行走不稳，伴有四肢关节疼痛，左小指僵硬，下肢浮肿，盗汗。察其形体消瘦，口唇紫绀，舌绛、苔薄白，诊其脉弦缓。患者既往有支气管哮喘、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病不稳定性心绞痛及肺源性心脏病史多年。此为心肺瘀阻，水饮凌心所致，法当活血祛瘀，行气利水，方拟血府逐瘀汤加减治之。

处方：生地黄10g 当归10g 川芎10g 赤芍药10g 白芍药10g 柴胡10g 郁金10g 枳实20g 土鳖虫10g 苏木10g 丹参30g 金钱草30g 海金沙15g 葶苈子15g 泽泻10g。 7付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

嘱其注意休息，适当运动，但不要过于剧烈，保持心情愉快，清淡饮食。

二诊（5月8日）：患者诸症明显减轻。守原方，予14付。

三诊（5月22日）：患者心悸、胸闷、气短改善；咳嗽，喉中痰阻，嗳气；舌苔中部白厚。此诊病机有变，痰热阻中，闭阻心脉，肺失宣降，导致心悸胸闷、气短、喉中有痰；痰热阻中，胃气上逆，故见嗳气；舌苔厚是痰热兼气血瘀阻之象。故治以清热化痰活血之法，以小陷胸汤为主方加减。处方：法半夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实10g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g 川芎10g 土鳖虫10g 红花10g 葶苈子15g 泽泻10g 浙贝母10g 桔梗10g 14付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

四诊（6月5日）：患者心悸、胸闷、气短几无，嗳气消失；仍咳，喉中痰阻减轻；舌苔中部白厚，脉弦缓。此时患者心肺瘀阻之症基本消失，此刻的主要矛盾转为了痰热壅肺之咳嗽，而若欲止咳，需先清化肺中之痰，故将善于清心经之痰的石菖蒲、远志、郁金，易为长于清肺经之痰的百部、紫菀、款冬花。即上方去石菖蒲、远志、郁金，加百部、紫菀、款冬花。 14付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

五诊（6月19日）：诸症明显好转，偶尔咳少许黄痰。上方加白英20g以清热化痰。 14付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

六诊（7月3日）：咳嗽胸闷无；稍头晕；舌苔中部白厚，脉弦缓。血压170/80mmHg。此诊患者血压偏高，故加入钩藤、茺蔚子、地龙。此均为梅师习用之降压中药。即续上方，钩藤30g、茺蔚子20g、地龙10g。 14付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

七诊（7月17日）：患者胸闷气促又作，咳嗽，咯白痰，头晕；舌绛、苔白少，脉弦。此时患者舌苔由中根部白厚变为苔白而少，苔白而少为肺阴耗伤之兆，故以滋阴润燥、化痰平喘之法，用沙参麦冬汤加减治疗。处方：南沙参10g 麦冬10g 玄参10g 浙贝母10g 桔梗10g 法半夏10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 款冬花10g 鱼腥草10g 白英20g 败酱草20g 广木香10g 14付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

八诊（7月31日）：患者咯痰带少许血丝，余症未变；舌红、苔中根部黄薄。此时患者痰热之象重现，故改为小陷胸汤加减。即予五诊方加败酱草20g，以加重清热解毒之力。 14付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

九诊（8月14日）：患者诸症均减轻；舌绛、苔中根白而略厚、前半部苔少，脉弦。考虑阴伤加重，予七诊方加百合15g、生地黄10g、丹参30g、牡丹皮10g。九诊方加入百合地黄汤，因梅师见其舌前半部苔少，考虑其心肺阴虚，虽不是《金匮要略》所载百合病，然病机相同，故亦可用之。正是梅师所谓：“谨守病机，不拘证候。” 14付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

十诊（8月28日）：患者昨日咳鲜血两口；舌质绛、苔薄白，脉弦缓。此诊改用泻心汤加减。《金匮要略·惊悸吐衄胸满瘀血病》谓：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”心气不足，是指肺热炽盛，壮火食气，见气短、咯血。梅师治疗热伤血络之消化道出血、肺系出血，大黄黄连泻心汤均为首选之方。治疗原则仍是养阴化痰同用，但要密切观察病情变化，即阴伤与痰热之消长进退，调整补阴、化痰之力度。此证辨属为热伤肺络，治宜清热泄火，兼凉血宁络止血。处方：黄连10g 黄芩炭 20g 大黄炭10g 枳实15g 浙贝母10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 款冬花10g 大青叶10g 丹参30g 旱莲草30g 栀子炭10g。 14付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、辛辣、发物，肥甘厚腻之品。

患者坚持治疗至今，日常生活已能自理，并可操持家务，来诊时语声洪亮；治疗期间，感冒次数减少，且较易治愈，亦未再住院治疗。梅师嘱患者切勿过劳，作息规律，保持心情舒畅。

按：肺源性心脏病多见本虚标实之证。该患者年老体弱，固有体虚之本，但导致患者诸症的直接原因为气血瘀阻。如胸闷、心悸、气短、活动后气喘为心脉瘀阻、肺气不利所致，头部昏蒙、胀痛、行走不稳、四肢关节疼痛，左小指僵硬是气血瘀阻经脉而成；口唇紫绀、舌绛、脉弦缓亦均为气血瘀阻之象。综上所述，首诊时辨证为心肺俱病、血脉瘀阻，治以活血祛瘀、行气利水。梅师用血府逐瘀汤加减，《医林改错》言：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”

此案例治疗过程中，充分体现了梅师治疗肺源性心脏病的临证思路。其一，本病为本虚（气虚、阳虚、阴虚）标实（血瘀、痰滞、寒凝）之证。本、标互为因果，终致心脉阻滞、气血不通，从而诱发本病。其二，本病病情复杂，辨证时当从多方面考虑，以脏腑辨证、气血辨证为主，并宜结合六经辨证、三焦辨证等。如本案患者表现出复杂证型（血脉瘀阻证、小结胸证、肺阴虚证、肺热咯血证等），采取了多种辨证思维的综合治疗，取得了较好疗效。其三，同一疾病中，证型不可能绝对不变，故任何一种思维、经验或处方，只有切合患者当下之证，才能药证相符，取得疗效。