8．辨主次兼挟

六经辨证，往往从错综复杂的病候中，突出最关紧要之处，分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾，从而制定合理的治疗措施及其相适应之方药。此种例子，在合并病中，尤为显见。例如“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”。(32条)“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。(33条)上条自下利是病已涉及阳明。但以方测证，必有头项(背部)强痛、恶寒发热无汗等主证在内，是病之重心主要在表，故用葛根汤以解表发汗为主，而主药葛根升发清阳，鼓舞胃气，实有兼治下利的作用。若下条合病不下利而呕逆，自是承接上条文意，故仍主葛根汤解表，而加半夏以降逆止呕。再有合并病之名，而无合并病之实者。如“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，……若自汗出者，白虎汤主之”。(219条)因太阳主背，少阳主侧，阳明主腹。今热邪弥漫于表里，充斥于全身，故腹满身重，难以转侧。其口不仁，面垢，谵语遗尿，自汗出，是高热熏蒸，神识昏蒙，为阳明燥热独盛之象。故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名，而有合并病之实者。如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。(99条)此证身热恶风项强属太阳之表；手足温而渴，病已涉及阳明；其胁下满、颈强则属少阳，故以和解为大法，而主用小柴胡汤。但病已涉其他经，治法似以兼顾为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌根以两解之”是也。少阳病有“或渴”(96条)证，治法照加减法如小柴胡去半夏加人参、栝蒌根之例。若少阳病去而渴不止，审为阳明热盛伤津之证，则白虎加人参汤，清里热，益元气，生津液，又为必用之法。如“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。(97条)是同一为渴，有以渴为主证者，有作为其次者。主次不同，治法有别。又如“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”(168条)此病在初期阶段，自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳，遂见协热下利，表里不解。方用桂枝人参汤，是以温里为主，而又兼治其表。综上所述，是辨证之主次中，治法有针对主证，而又隐括治其次者。有用一法治其主证，而于方中略作加减，可以兼治其次者。更有突出治其主证，而不问其余者。亦有疾病矛盾转化，次证转为主证，又应以主证治之。盖病机变化纷纭复杂，故治法亦应适合病情，随证而变。

六经分证，每一主证立一主方。若有兼证，可于方中随证加减。如太阳病中风，以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤，治法是取其解肌祛风，调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经俞；兼微喘加厚补、杏仁以平喘降逆；兼漏汗恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，则加附子以温经复阳，兼大实痛则加芍药、大黄以通下里实，缓和腹痛。又如下后脉促胸满，则去芍药以避中寒；若微(脉)恶寒，又直加附子以复阳等等。又如少阳病有五主证七或然证，其或然证亦当属于兼证范畴，故小柴胡汤多加减法。然须与上段辨主次之证合看。

水血痰食气郁等病，为杂病中常见之证。六经病中，有挟痰饮挟宿食挟瘀血等为患者，故论中具备有消水气涤痰饮、去宿滞、活瘀血、舒郁理气等法。此类相挟之证，有因外感热病而致者，亦有属于宿疾因外感触发而加剧者。例如蓄血，有“以太阳随经郁热在里故也”，(124条)亦有“本有久瘀血”。(237条)其他如水气、痰饮、宿食等亦然，可以仿此类推。

9．辨轻重缓急

《伤寒论》在六经的前提下，审其病候有轻重，病势有缓急，则治法有差等，而制方有大小以适应治之。例如“太阳中风，脉浮紧；发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。(38条)“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之”。(40条)此两条一为表寒里饮证。寒实于表，阳郁于里，产生内热而引起神志不安，以“不汗出而烦躁”为主证。因表证偏重，故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤，方即麻黄汤倍麻黄、减杏仁、合姜枣以解表寒；用石膏以清内热。一则属于表寒里饮证。以伤寒表不解，心下有水气，干呕咳喘等为主证。用小青龙汤，取麻桂芍草，解表散寒，以调和营卫；姜辛夏味，温中降逆，而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。又如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下”。(208条)此是阳明腑热燥结成实，下证全具，自可用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足濈然汗出等燥实证未全具，只有阳明腑实腹满不通之证存在，则应用小承气汤以和下为宜。

此外，同一表病，其发病原因、机理略同，因所续发证候中有轻重之殊，则治法自有缓急之异。如“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”(91条)“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”(163条)以上两者同为表病误下而表证不解，下利不止。但前者病为脾阳衰微，火不燠土，已属少阴虚寒重证。虽有表证，亦当先救其里，后解其表，是里急治里之治法。后者下利不止，心下痞硬，是下后脾阳受伤，不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓，故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里，但仍属表里双解之治法。

又有同一种类病，亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血：“其人如狂”，“少腹急结”，(106条)是蓄血轻证。故当先解其外，后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”，或疼痛，“其人发狂”，则是蓄血重证而病势甚急，虽“表证仍在”，(124)亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”，(126)此条以方括证，当伴有神志失常或发狂喜忘等证。但病势略缓，或属久病瘀血，不能一下而使病悉除，故用抵当丸缓而攻之。

少阴三急下证用大承气汤后，紧接“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”(323条)一条，殊有深意存焉。盖少阴病属里虚，热证宜急消亢阳以救阴液，寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳，其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例，又可说明同一经方，其所主证候与治法，亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤，值得深入研究。

10．辨预后

六经辨证，首在利用正确的诊断，分析病机变化的全过程，增强对疾病的预见性，决定可治与否的程度，殊有必要。故少阴虚寒证，《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死证等各种不同证型。如“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”。(287条)少阴脉紧下利，是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说，是七八日后病邪向衰。手足温而烦，为阳气来复之证，与太阴病手足温暴烦下利必自止(见278条)的病机略同，故断其欲愈。又“少阴病，下利。若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。”(288条)“少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。”(289条)少阴下利，恶寒踡卧，是阴寒内盛；若利止，手足温自烦，是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。”(292条)少阴病，吐利，脉不至。此是阴寒暴中，吐利交作，一时正气不相接续所致。手足不逆冷，反发热，是阳气未至衰竭程度，并有来复之象，故断其不死。但须急以药物与温灸并用，以回阳气，而祛阴寒为妥。若“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是为下厥上竭，为难治”。(294条)少阴但厥无汗，是少阴虚寒，阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂，则激动营血，冲激阳络，使血上出而上竭；更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患，故称难治。然而育阴液，益阳气，阳阴气血兼顾之剂，又当急用以治矣。若“少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治”。(295)

则是少阴虚寒，纯阴无阳，病趋危重，故曰不治。但从病情细致分析，尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂，如参附并用，回阳救逆，扶正祛邪，庶可望其好转。其“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”。(296条)“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”。(297条)“少阴病，四逆恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”。(298条)“少阴病，六七日，息高者，死”。(299条)“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐；至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死”(300)等五条，病属少阴虚寒，已至末期阶段，呈现“阴阳离决，精气乃绝”之危候，故直断为死证。

又有热证，有实热、虚热之分，亦当审辨其预后。如“伤寒若吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”。(217条)此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极，阴液潜消，病情相当严重。脉弦是病属热实，津液未至枯竭，正邪犹能相争，若得泻热去实之剂，尚可回生；脉涩是津液

已竭，故曰死证。此外虚热之证，《伤寒论》载于少阴篇，然简略而不详。若太阳火逆证，似可窥其底蕴。如“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”。(111条)此条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等多属热病坏证常见之症状。仲景如实描写，实为后人研究病机变化规律之宝贵资料。其谓“小便利者，其人可治”，是以津液之存亡，决病情之生死。故治热病当明救津液的重要。

综上所述，是知诊外感热病，对于决病情之生死，审预后之顺逆，多取决于病邪之轻重，正气之强弱，以及与治疗适当与否有关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门。救阳救阴，均须图之于早，不可稍缓。若证候严重，病情已到危险程度，又必须大力图维，尽力抢救，不可因循推诿不治。

结语

《伤寒论》根据外感热病在整个病变的全过程，着重进用脏腑经络阴阳气血等理论，对于生理功能失常所反映的病理变化机转，在《素问·热论》的基础上，创立了六经分证。故六经篇章之首，标明有“辨太阳痈脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”等等。但对六经具体的病证、脉象、治法等应当怎样辨?为什么要辨?今试用中医理论，结合原条文，对六经辨证论治的某些基本规律和使用方法，作了些初步探讨。首先认为“治病必求于本”，故列辨阴阳为辨证总纲，并分病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面阐述。次对病位的表里上下，邪正的虚实，属性的寒热，作出了分析比较，推理阐述。末对六经证候中的主次兼挟、轻重缓急、真假类似、预后生死等等，都作了辨析和阐明。可以使人清楚认识到《伤寒论》六经辨证准确，立法有自，遣方有本，用药精当，为深入研究仲景学说打下良好基础。

六经辨证，不仅限于以上几种，其他如辨异同、辨常变等等，愚因另有专题阐述，故未附入。

由于笔者水平有限，仓猝草就，错误之处，祈指正为荷!