3．辨上下

《内经》论脉有三部九候之诊，论病机有上下之属，并有“气反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”(《素问·五常政大论》)的治法。仲景撰用《素问》，对病机进行简要概括，亦有“上焦得通”，(230条)“理中者理中焦，此利在下焦”，(159条)“以热在下焦”(124条)等等。揆其词义，是此处之三焦，则上焦主胸胁，中焦主大腹脾胃，下焦指少腹大肠等而言，当是纯主疾病之部位，与手少阳经三焦，义自有别。此外，治法用于补偏救弊，或因势利导，根据病机上下之属，自有重要实际意义。如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”。(56条)治法是采取“高者抑之”。(见《素问·至真要大论》下同)若“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”。(325条)则是宗“下者举之”的治法。

表里上下，是赅机体调节功能的升降出入而言，若生理功能失常，即是病态。表里是偏于横的方面，上下则多指竖的方面。然而上与表、下与里又有千丝万缕的紧密联系。如“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”。(334条)是厥阴厥利，阳回发热。若阳复太过，则热势向外向上，迫津外泄则汗出，上扰咽部则为喉痹；若热郁于里则发热无汗，伤及在下之阴络，则为下利不止，便脓血。此种病机变化互相影响之规律，当可供人们之深入研究者。

4．辨虚实

外感热病整个发展的过程，就是邪正双方斗争激烈此胜彼衰的全过程。所谓邪，是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致病因素。所谓正，是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内经》谓“邪气盛则实，精气夺则虚”，（《素问·通评虚实论》）故虚实二者，实为辨别邪正盛衰的纲领。

《伤寒论》在具体条文中，着重运用虚实理论而阐明病机变化的：如“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”。(70条)说明同患表病，同在发汗之后，在阳盛之体，往往能伤津化燥，转化为燥热实证。若阳虚之体，则汗后促使表阳更虚，又易转为虚寒之证。故此条前者属汗后阳虚恶寒，与“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”(68条)的病机略同；其严重者，并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实，与“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”(248条)同一类型，同为阳明胃家实之证。

后之释《伤寒论》者，运用虚实理论常结合六经之发病原因、部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实，中风为表虚。少阴病有里虚寒证，又有里虚热证者是。又如结胸，主证为心下、胸胁硬满疼痛，大便不通，脉沉紧有力。若伴见烦躁懊憹，舌上干燥而渴，则是痰水与热结于心下胸胁间，仲景特显著标名为“结胸热实”。(135条)若见结胸主证而“无热证者”，则是寒痰结于心下，成为实证，病名“寒实结胸”(141条)者是。

《伤寒论》原文用于平脉辨证之中，有词句类似而其意义不同，甚至恰如反正之比者。例如“阳明之为病，胃家实是也”。(180条)此条既指阳明病机总的为胃燥热实，又当赅有阳明主要脉证之身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家实”，则是太阴受病，脾阳得振，转输功能恢复，寒湿浊邪得以下趋为顺。故曰：“虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”。(278条)胃家实是阳明热实，病势多值发展阶段，为病进。脾家实为太阴寒证，病势已向好的方面转化，为病退。又有“脉沉实者，以下解之”。(394条)其脉当指沉实有力，其证多有腹满痛，大便不通，小便黄赤，潮热，舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日十余行，脉反实者，死”。(369条)则是阴寒邪盛，正气消索，脉见刚劲不柔之象，似即《内经》所谓真脏脉见，不仅脉不应病而已。与一般实脉自有本质的区别，故直断为死证。

此外，又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤，证为阴盛阳浮，下寒上热，病名戴阳，亦即“至虚有盛候”，故用白通汤以破阴寒，而回阳气。若“大实有羸状”，在阳明胃燥热实，病久应下失下，往往见之。

5．辨寒热

寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证，病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛，而正气较为充实；若寒证则是邪盛正衰，抗病能力低下。故《内经》有“气实者，热也，气虚者，寒也”(《素问·刺志论》)及“其身多热者易已，多寒者难已”(《灵枢·论痛篇》)等说。《伤寒论》在六经的前提下，往往提出主证，结合寒热，以探讨疾病之本质，而决定治疗的措施。例如下利：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。(277条)“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。(373条)一属太阴寒利，治宜温里扶阳；一属厥阴热利，方用苦寒清热。二者治法不容或紊。但汉代文字古朴，言简意赅。若进一步充实论证，分清寒热，当宗《内经》“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”。“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”(《素问·至真要大论》)之病机进行辨析，则寒利除不渴外，当有大便稀溏、小便清白、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽，小便黄赤，里急后重，或下脓血，渴欲饮水等热象，方足为据。又如同一少腹满亦有寒热之辨：如“太阳病六七日，……脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。……抵当汤主之”。(124条)“病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”。(340条)前者为太阳邪热入于下焦，与血相结，而为蓄血，故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证，当属厥阴阴寒范畴，故有手足厥冷之阴寒证象。二者都以不结胸为辨，因结胸证重者，有“从心下至少腹硬满而痛不可近”(137条)之故也。

寒热之见于脉者，一般热证多见滑数洪大之象。如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。(36条)“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。(214条)盖白虎、承气，正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之”，(225条)以急温少阴脏寒。盖其治法，正如《内经》“寒者热之，热者寒之”。(《素问•至真要大论》)亦即《本草经》“疗寒以热药，疗热以寒药”

之义。因辨别疾病属性之寒热，实为中医入门下手诊病之第一工夫，不可忽视。